Antecedentes: los MS-DRG se utilizan o se reembolsan en el entorno de pacientes hospitalizados como parte del sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS). Solo se puede asignar un MS-DRG a una estada de paciente hospitalizado (esto es diferente al sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) donde se puede asignar ms de un APC a un encuentro de paciente ambulatorio). La asignacin de MS-DRG comienza despus de que el paciente es dado de alta del hospital, con la asignacin de diagnsticos y cdigos de procedimiento. A los diagnsticos y procedimientos se les asignan cdigos ICD-10-CM (diagnsticos) e ICD-10-PCS (procedimientos), y se secuencian de acuerdo con las pautas de codificacin oficiales de CMS. Tambin se asignan cdigos para comorbilidades (condiciones coexistentes) y complicaciones (condiciones que se desarrollan durante la hospitalizacin). Los codificadores mdicos tambin indican si el diagnstico/condicin estaba presente en el momento del ingreso mediante la asignacin de un indicador POA.

Cada alta hospitalaria se clasifica primero en una de las 25 categoras principales de diagnstico (MDC). El diagnstico principal determina la asignacin de MDC (por lo que la asignacin y la secuenciacin correctas de los cdigos son fundamentales). Dentro de la mayora de los MDC, los casos se dividen en MS-DRG quirrgicos y MS-DRG mdicos. Algunos MS-DRG quirrgicos y mdicos se diferencian an ms en funcin de la presencia o ausencia de complicaciones o comorbilidades. El MS-DRG apropiado se asigna a cada descarga mediante un software de computadora, llamado MS-DRG grouper , que asigna el MS-DRG apropiado segn la informacin ingresada, incluidos los cdigos ICD-10-CM e ICD-10-PCS.

A cada MS-DRG se le asigna una ponderacin de pago relativa predeterminada que se basa en los recursos promedio utilizados para tratar a los pacientes de Medicare en ese DRG. Un peso de 1.000 es medio; lo que significa que un peso de pago relativo superior a 1.000 significa que se requieren ms recursos para tratar al paciente y el pago es correspondientemente ms alto. El reembolso de MS-DRG se asigna utilizando la ponderacin de pago relativa de DRG, una tarifa de pago base del hospital (una tarifa por consulta especfica del hospital que se basa en datos histricos de reclamos) y cualquier ajuste por el estado de participacin desproporcionada del hospital (DSH) (establecimientos que tratan un alto porcentaje de pacientes de bajos ingresos), ajuste de educacin mdica indirecta (IME, por sus siglas en ingls) (establecimientos con un programa de educacin mdica de posgrado aprobado) y/o complementos (para valores atpicos y nuevos servicios mdicos/tecnologa).

Asignacin: La administracin quiere saber el pago estimado de MDS-DRG para varios MS-DRG. El mero en su sistema se ha bloqueado. La administracin necesita esta informacin de inmediato, por lo que debe calcular los pagos de MS-DRG manualmente. El porcentaje adicional para su instalacin es 1.03%. La tarifa base del hospital es de $6,321.67. Los MS-DRG que preocupan a la administracin se muestran a continuacin en la Tabla #1. Los pesos relativos de MS-DRG se muestran en la Tabla #2. Utilice la Tabla n. 2 para obtener los pesos relativos de MS-DRG, ingrselos en la tabla n. 1 y calcule los pagos estimados. La frmula MS-DRG es Pago = Peso relativo de MS-DRG x Tarifa base del hospital x porcentaje adicional. El primero de ellos est hecho para ti.

Tabla 1

MS-GRDs con Peso Relativo y Pago Estimado
MS-GRD	Ttulo MS-DRG	Peso relativo	Pago estimado
190	Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica sin CCM	1.1924	$7,764.10
193	Neumona simple y pleuresa con MCC
231	Bypass coronario con PTCA con MCC
281	Infarto agudo de miocardio dado de alta vivo con CC
304	Hipertensin con MCC
334	Reseccin rectal sin MCC/CC
374	Neoplasia maligna digestiva con MCC
389	Obstruccin GI con CC
472	Fusin espinal cervical con CC
509	artroscopia

Tabla 2

MS-GRD	Ttulo MS-DRG	Peso relativo
190	Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica sin CCM	1.1924
193	Neumona simple y pleuresa con MCC	1.4796
231	Bypass coronario con PTCA con MCC	7.8582
281	Infarto agudo de miocardio dado de alta vivo con CC	1.1912
304	Hipertensin con MCC	1.0263
334	Reseccin rectal sin MCC/CC	1.6267
374	Neoplasia maligna digestiva con MCC	2.0674
389	Obstruccin GI con CC	0.9344
472	Fusin espinal cervical con CC	2.7722
509	artroscopia	2.7722

MS-DRG 190 Clculo de pago estimado:

Pago = Peso relativo de MS-DRG x Tarifa base del hospital x porcentaje adicional

= 1.1924 x $6321.67 x 1.03 = $7,764.09808724 = $7,764.10

#3 Asignacin de ndice de combinacin de casos

El sistema MS-DRG crea un ndice de combinacin de casos de un hospital (tipos o categoras de pacientes tratados por el hospital) basado en los pesos relativos del MS-DRG . El ndice de combinacin de casos se puede calcular multiplicando el peso relativo de cada MS-DRG por el nmero de descargas dentro de ese MS-DRG. Esto proporciona el peso total para cada MS-DRG. La suma de todos los pesos totales dividida por la suma de las altas totales de pacientes es igual al ndice case-mix.

Calcule el ndice de mezcla de casos para el Hospital General:

ndice de combinacin de casos de hospitales generales
MS-GRD	Descripcin	Nmero de Altas	Peso relativo	Peso Relativo Total
280	Insuficiencia cardaca y shock	50	1.8503
193	Neumona simple y pleuresa con CC	42	1.4796
377	Hemorragia gastrointestinal con CCM	23	1.7541
190	EPOC	18	1.1924
483	Unin principal de extremidades y miembros en el extremo superior con CC/MCC	17	2.4019
Total		150
ndice de combinacin de casos (CMI) = Peso relativo total (para los 5 MS-DRG)/Descargas totales CMI para los 5 principales MS-DRG en el Hospital General =

Por qu es importante el ndice de combinacin de casos (CMI)? El ndice de mezcla de casos (CMI) se puede usar para ayudar a la administracin a tomar decisiones financieras y tambin para ajustar el costo promedio por paciente (o da) para un hospital determinado en relacin con el costo promedio ajustado para otros hospitales dividiendo el costo promedio por paciente (o da) por el CMI calculado del hospital. El costo promedio ajustado por paciente reflejara los cargos informados para los tipos de casos tratados en ese ao. Por ejemplo, si el hospital A tiene un costo promedio por paciente de $1000 y un CMI de 0,80 para un ao determinado, su costo ajustado por paciente es $1000/0,80 = $1250. Asimismo, si el Hospital B tiene un costo promedio por paciente de $1500 y un CMI de 1,25, su costo ajustado por paciente es $1500/1,25 = $1200.

Por tanto, si un hospital tiene un CMI superior a 1,00, su coste ajustado por paciente o da ser menor y, por el contrario, si un hospital tiene un CMI inferior a 1,00, su coste ajustado ser mayor. Idealmente, a un hospital le gusta que su CMI sea lo ms alto posible.